Titulaziun
Dunna
Dunna
Signur
Signur
Num
*
Prenum
*
Organisaziun
Via / nr.
*
Chascha postala
Numer postal
*
Lieu
*
Pajais
Telefon
E-mail
*
Messadi
Per plaschair inditgar qua las pretensiuns da reducziun, grazia fitg.
Cundiziuns generalas da fatschenta
*
Jau sun d’accord cun las cundiziuns generalas da fatschenta
Jau sun d’accord cun las cundiziuns generalas da fatschenta
Num
Num per l’adressa da furniziun
Prenum
Prenum per l’adressa da furniziun
Organisaziun
Organisaziun per l’adressa da furniziun
Via / nr.
Via / nr. per l’adressa da furniziun
Chascha postala
Chascha postala per l’adressa da furniziun
Numer postal
Numer postal per l’adressa da furniziun
Lieu
Lieu per l’adressa da furniziun
Pajais
Pajais per l’adressa da furniziun